高脂饮食中的胞外囊泡会促进脂肪肝的发生

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脂肪肝（Steatohepatitis）是由于肝内脂肪过多累积造成的肝脏病变，病理上通常包括肝脏脂毒性、炎症和不同阶段的肝脏纤维化。在国内对轻度脂肪肝目前重视程度相对缺乏。脂肪肝是我国仅次于病毒性肝炎的第二大肝脏疾病。随着国民生活水平的提高，饮食中高糖高脂比例上升，这又加重了我国脂肪肝发病率，脂肪肝的发生对国民健康造成了一定的影响。脂肪肝形成机制的研究和前临床探讨对预防和治疗脂肪肝具有重要意义。

脂肪肝的诱因较多，主要分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，后者又包括肥胖型脂肪肝、糖尿病性脂肪肝等，近期《Gastroenterology》发表了由Mayo Clinic的Gregory J. Gores等人的最新发现，他们发现在非酒精性脂肪肝中脂质分子会通过非配体依赖的途径激活肝细胞的DR5（death receptor 5），再通过Caspase 8-Caspase3-ROCK1的通路促进肝细胞对EV（extracellular vesicle）的分泌，同时该过程会改变EV表面TRAIL的丰度，肝细胞分泌的EV表面TRAIL作为配体激活巨噬细胞（macrophage）的DR5通过RIP1-NF-κB-IL1β/IL-6通路激活巨噬细胞。通过上述通路的抑制剂抑制相关过程，可减轻脂肪肝的发病程度。

该文章整体思路明确，数据可靠性较高，同时通路解释也比较完整和可信。这对未来诊治脂肪肝提供了思路。但是LPC怎样激活肝细胞表面DP5、肝细胞分泌的EV组成情况、TRAIL如何进入EV等诸多问题都有待解答。但不可否认，该文章的发现对我们了解脂肪肝的形成和发展具有重要的意义，同时相关抑制剂作用的前临床实验对我们治疗重度脂肪肝提供了思路和方向。

脂肪肝的临床表现

脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝多无临床症状。仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖。脂肪肝病人多于体检时偶然发现。中、重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞计数增多，误诊为急腹症而作剖腹手术。此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹腔积液和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等，脂肪肝表现多样，遇有诊断困难时，可做肝活检确诊。

如何预防脂肪肝

1.合理膳食

每日三餐膳食要调配合理，做到粗细搭配营养平衡，足量的蛋白质能清除肝内脂肪。

2.适当运动

每天坚持体育锻炼，可视自己体质选择适宜的运动项目，如慢跑打乒乓球羽毛球等运动。要从小运动量开始循序渐进逐步达到适当的运动量，以加强体内脂肪的消耗。

3.慎用药物

任何药物进入体内都要经过肝脏解毒，在选用药物时更要慎重，谨防药物的毒副作用，特别对肝脏有损害的药物绝对不能用，避免进一步加重肝脏的损害。

4.此外心情要开朗

不暴怒，少气恼，注意劳逸结合等也是相当重要的。

脂肪肝并发症

脂肪肝可以是一个独立的疾病也可以是某些全身性疾病的并发表现：

1.常并发有酒精中毒的其他表现

如酒精依赖，胰腺炎、周围神经炎、贫血舌炎、酒精性肝炎、肝硬化等。

2.营养过剩型脂肪肝

如：肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、痛风、胆石症等。

3.营养不良性脂肪肝常与慢性消耗性疾病并存

如结核病、溃疡性结肠炎等。

4.妊娠急性脂肪肝

常并发有肾功能衰竭、低血糖、胰腺炎、败血症、弥散性血管内凝血（DIC）等。

5.重症脂肪肝患者

可以有腹腔积液和下肢水肿，其他还可有蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿、女子有闭经、不孕等。

文章思路分析：

作者之前发现DR5的激活在肝细胞脂毒性作用下死亡和巨噬细胞的激活中都具有作用，而具体是通过什么途径发挥作用并不清楚。因此作者提出假设，认为是脂质毒性造成肝细胞通过DR5相关的通路促进了肝细胞凋亡同时促进了肝细胞通过释放胞外囊泡来激活巨噬细胞。为了验证该假设，通过分析肝细胞系和脂肪肝小鼠模型来分析。

首先，作者对自己分离的胞外囊泡进行鉴定，经典的三个实验：电镜、粒径分布、EV表面marker的WB实验检测。figure1.A、B、C、D。鉴定分离得到的胞外囊泡。发现溶血卵磷脂胆碱（LPC）刺激下肝细胞EV的分泌量会有明显的上升。E、LPC处理原代鼠、人肝细胞和细胞系都会提升EV的分泌量（NTA检测数量）。F、一些LPC相似的脂质刺激可以带来同样的结果。（下图）

作者确定LPC对肝细胞分泌EV水平的影响后自然会考虑寻找提升EV水平的机制。因为作者之前发现DR5在肝细胞凋亡和巨噬细胞激活中都起到作用，自然首先考虑EV分泌量的上升是否涉及到DR5。

Figure2 A、在干细胞系中对DR5及其相关通路的基因进行敲除，EV分泌量对LPC的响应能力受到影响。B、C通过在Huh7细胞系上敲低Caspase-8/ROCK1或使用Caspase/ROCK1抑制剂，均可抑制LPC刺激后EV分泌量的上升。D、E、F、LPC处理后肝细胞分泌的EV和未处理情况下存在差异。通过影响Rab27b并不影响EV的释放量，说明这些EV主要是microvesicles。（下图）

因为DR5同时涉及到了巨噬细胞的激活过程，因此作者猜测可能是EV携带了激活DR5的组分通过旁分泌或者循环系统激活了巨噬细胞。

Figure3 A、通过脂质刺激的干细胞分泌的EV刺激小鼠骨髓来源的巨噬细胞会上调巨噬细胞激活相关的基因IL-1β、IL-6等表达。 B、C、由此可见，EV确实可以激活巨噬细胞，TRAIL是DR5的已知的配体，因此作者检测了TRAIL在EV中的丰度。D、敲除DR5后这一过程受到抑制。E、F、使用高脂饲喂的鼠或非酒精性脂肪肝患者来源的血清刺激同样可以激活巨噬细胞。（下图）

发现TRAIL在其中可能发挥作用，因此作者直接使用TRAIL进行验证性实验。Figure4 A、TRAIL直接刺激可以提升巨噬细胞IL-1β的表达。B、通过DR5胞内段 FADD IP筛选一直的DR5下游基因，发现RIP1作用明显。C、D、敲除细胞系中RIP1 就会一直EV对巨噬细胞的激活作用。E、RIP1的下游NF-kB通路激活，亚基P65入核。F、通过RIP1的特异性抑制剂可以阻断这些过程。（下图）